Plano de saúde deve custear pré-natal e parto quando não houver profissional credenciado no município da gestante
A assistência adequada à gestante é um direito fundamental, protegido tanto pela legislação brasileira quanto pelas normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em muitas situações, contudo, beneficiárias de planos de saúde se deparam com a ausência de médicos obstetras, clínicas ou hospitais credenciados em seu próprio município, o que inviabiliza o acompanhamento pré-natal e a realização do parto dentro da rede contratada.
Nessas hipóteses, surge uma dúvida recorrente: o plano de saúde é obrigado a custear o atendimento fora da rede?
A resposta, de forma clara, é sim.
A ausência de rede credenciada gera obrigação de cobertura integral
A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 566/2022, estabelece em seu artigo 4º, inciso I, que a operadora é responsável por garantir o atendimento adequado ao beneficiário sempre que não houver, no município, prestador apto a executar o procedimento necessário.
No contexto obstétrico, isso significa que, não existindo profissional ou estabelecimento credenciado na cidade da gestante, a operadora deve custear integralmente:
- O pré-natal completo;
- O parto;
- Exames, consultas e procedimentos correlatos;
- Honorários médicos e despesas hospitalares;
- Atendimento com profissional ou em instituição não credenciada, se necessário para suprir a insuficiência da rede.
Trata-se de aplicação do princípio da boa-fé objetiva e da responsabilidade contratual do fornecedor, que não pode transferir ao consumidor o ônus de uma rede mal estruturada.
Entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reafirmado de forma consistente que a negativa de cobertura, nesses casos, é abusiva. Isso porque a própria operadora, ao não oferecer prestadores no município, cria uma situação que impede o acesso à saúde da gestante.
Os seguintes julgados consolidam esse entendimento:
REsp 1.842.475/SP
Rel. Min. Luis Felipe Salomão, rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi
Quarta Turma, julgado em 27/09/2022, DJe 16/02/2023
AgInt no AREsp 2.688.415/MT
Rel. Min. Humberto Martins
Terceira Turma, julgado em 30/06/2025, DJEN 03/07/2025
AREsp 2.771.586/SP
Rel. Ministra Daniela Teixeira
Terceira Turma, julgado em 23/06/2025, DJEN 30/06/2025
Essas decisões demonstram que o STJ tem tratado a questão como matéria consolidada, garantindo segurança jurídica às beneficiárias.
A recusa de cobertura é abusiva e pode ser revertida judicialmente
Quando o plano se omite ou indefere a autorização sob o argumento de que o atendimento só pode ocorrer na rede credenciada — rede essa que não existe no município — configura-se conduta abusiva, violando:
- O Código de Defesa do Consumidor;
- A regulamentação da ANS;
- A jurisprudência do STJ;
- O direito constitucional à saúde.
Em situações de urgência ou proximidade do parto, a gestante pode, e deve, buscar o Judiciário com pedido de tutela de urgência (liminar) para garantir a realização imediata do pré-natal e do parto, sem atrasos que possam colocar em risco sua saúde e a do bebê.
Conclusão
A ausência de profissionais ou hospitais credenciados na área de obstetrícia no município da segurada impõe ao plano de saúde o dever de custear integralmente o pré-natal e o parto em estabelecimento não credenciado, assegurando atendimento adequado, contínuo e humanizado.
Trata-se de um direito já regulamentado pela ANS e reconhecido pelo STJ.
Se a gestante estiver enfrentando recusa de cobertura, é possível buscar orientação jurídica para garantir o acesso aos serviços essenciais à sua saúde e ao bem-estar do bebê.
